Nachlese zur VVB - Fachkreistagung "Betrugserkennung 3.0"

Dokumentenbasierte Betrugserkennung für die PKV

Ansätze zur Betrugsbekämpfung für Versicherer gibt es viele. Bei der Auswahl einer geeigneten Lösung sind aber immer auch die Spezifika und daraus abgeleiteten Herausforderungen der jeweiligen Versicherungssparte im Blick zu behalten. So ist die PKV mit einer regelmäßig hohen Frequenz von Erstattungsanträgen konfrontiert, wodurch einfache Ausreißeranalyse, wie sie im Kompositbereich üblich sind, eine geringe Trennschärfe aufweisen. Im Gegensatz zur GKV erfolgt die Abrechnung bei den Privaten durch Einreichung von Nachweisen durch den Versicherten - inzwischen üblicherweise mittels Smartphone-Apps. Dem dadurch anfallenden Volumen nicht standardisierter Dokumente wie Arztrechnungen oder Arzneimittelverordnungen versuchen die Versicherer durch zunehmenden Einsatz von Dunkelverarbeitung Herr zu werden. In Kombination mit fehlenden Sicherheitsmerkmalen auf Rechnungsdokumenten wird dies zu einem Angriffsvektor für Betrüger. Erfahrungen bestätigen, dass Betrugsfälle durch Versicherte in der PKV in der Mehrzahl mit gefälschten oder manipulierten Dokumenten in Zusammenhang stehen. Die Täter profitieren von einem zunehmend einfacheren Zugang zu Informationen (Schritt für Schritt-Anleitungen für Versicherungsbetrug gibt es im Darknet für wenige Euro zu erwerben), auch Bildbearbeitungstools und KI-Bildgeneratoren stehen einem breiten Publikum zur Verfügung.

Gleichzeitig scheuen PKVen oftmals noch den kostenintensiven Aufbau einer dezidierten Betrugsabwehr. Die wesentliche Herausforderung  dabei ist, dass effektive Betrugsabwehr einerseits erfahrenes Personal, die richtigen Werkzeuge und eine große Menge qualitativ hochwertiger Daten benötigt. Erfahrungsgemäß scheitert es bereits am letztgenannten, da im Inputmanagement der Unternehmen in der Regel nur die für den Leistungsprozess absolut notwendigen Daten erfasst werden. Informationen wie Diagnosen, abgerechnete GoÄ-Ziffern oder Behandlungsdaten stehen regelmäßig nicht in strukturierter (d.h. durch eine Betrugserkennungslösung auswertbarer Form) zur Verfügung. Zum Aufbau einer ROI-Positiven Betrugsabwehr fehlt es zudem an Werkzeugen für eine effektive Generierung und Prüfung von Verdachtsfällen. Diese Werkzeuge sollten nach Möglichkeit eine große Menge an Know-How erfahrener Betrugsexpert:Innen inkorporieren, sodass sie die Arbeit von weniger erfahrenem Personal unterstützen.

Eine Softwarelösung, die diese Anforderungen erfüllt, wurde unter fachlicher Beteiligung mehrerer PKVen entwickelt und auf der Fachkreistagung "Betrugserkennung 3.0 in der Krankenversicherung" von der Firma ICO-LUX vorgestellt.

Die Lösung überwindet das Problem der Datenknappheit, indem sie alle Dokumente (parallel zur Dunkelverarbeitung) nochmals vollautomatisch ausliest und die Datengrundlage - und damit die Qualität der generierten Verdachtsfälle - deutlich verbessert. Die erfassten Daten stehen auch für weitere Einsatzzwecke, z.B. in der Produktentwicklung oder zur Erkennung von Übermaßbehandlung zur Verfügung.

Verdächtige Dokumente können ausgesteuert werden, während unverdächtige Fälle dunkelverarbeitet werden. Während Lösungen, die nur auf vorhandenen Leistungsdaten operieren einer gewissen Trägheit unterliegen, da Verdachtsfälle in der Regel erst nach vielen Einreichungen sichtbar werden, ist mit einer Dokumentenforensik eine Betrugsprävention ab dem ersten Dokument möglich. Zuletzt unterstützt die Lösung durch zahlreiche Werkzeuge, mit denen Verdachtsfälle effizient generiert und geprüft werden können dabei, einen schnellen ROI der Betrugsabwehrmaßnahmen zu erzielen. Die Lösung von ICO-LUX ist bereits bei einem Drittel des PKV-Marktes im Einsatz und erzielt in den ersten 2-3 Jahren der Anwendung typischerweise Einsparungen von 0,5 bis 0,75% der Leistungsaufwände.