HUK-COBURG Krankenversicherung spürt Dokumentfälscher mittels künstlicher Intelligenz auf

Nicht erst seit Coronakrise und gestiegener Inflation versucht ein kleiner Teil der Versichertengemeinschaft sein Einkommen mit unlauteren Methoden aufzubessern. Vor allem die fortschreitende Digitalisierung und der niedrigschwellige Zugang zu einfach zu bedienenden Manipulationstools, macht es Betrügern immer einfacher, sich ungerechtfertigte Zahlungen von Versicherungsunternehmen zu erschleichen.

Automatisierung und künstliche Intelligenz sind derzeit in aller Munde. Auch Versicherer erhoffen sich durch den Einsatz intelligenter Prozessautomatisierung und -steuerung einen noch schnelleren und besseren Kundenservice bieten zu können. Gleichzeitig wird von einem positiven Einfluss auf die Beiträge ausgegangen, indem die Prozesse in der Schadenregulierung mit Hilfe von künstlicher Intelligenz effektiver und effizienter gestaltet werden. Vor allem im Bereich der vollautomatisierten Erstattung, bei der die Beleginformationen ausgelesen und zugeordnet werden und der Fall anhand der geltenden Erstattungsmodalitäten ausgezahlt wird, kann der Einsatz künstlicher Intelligenz und eine damit einhergehende Automatisierung dem Versicherten und der Versicherung gleichermaßen Vorteile bringen.

Allerdings birgt die zunehmende Automatisierung auch Risiken. Vor allem die Betrugs- und Manipulationsanfälligkeit automatisierter Verarbeitungsvorgänge und die niedrigschwelligen Manipulationsmöglichkeiten seitens der Versicherten in Zeiten leistungsstarker und einfach zu bedienender Bildbearbeitungssoftware und KI-Bildgeneratoren, können zum Problem werden. So sind Versicherer im allgemeinen und private Krankenversicherungen im speziellen in den vergangenen Jahren vermehrt Opfer von Betrügern geworden. Die Täter fälschen oder manipulieren dabei Belege wie bspw. Arztrechnungen, um sich zu bereichern – und haben damit der Versichertengemeinschaft erheblichen Schaden zugefügt. Untersuchungen zeigen, dass deutsche PKVen jährlich um bis zu 1,6 Mrd. EUR betrogen werden und der Trend in den vergangenen Jahren weiter ansteigend war.

Die HUK-COBURG Krankenversicherung schiebt dem dolosen Treiben seit einiger Zeit einen Riegel vor. Durch den Einsatz der Dokumentenforensik-Lösung ICO.Fraud können die von den Versicherten eingereichten Belege automatisiert auf Auffälligkeiten geprüft werden. Hierbei kommt ein stetig wachsendes Arsenal an Analyseansätzen zum Einsatz, welche in der Breite und Tiefe ein großes Feld an Betrugsschemata abdecken.

„Uns geht es darum, einen ganzheitlichen, umfassenden und effizienten Ansatz bei der Betrugsprüfung zu implementieren, der unsere Kund:innen und uns schützt und mit dem wir auch in Zukunft auf sich ändernde Risiken und neue Betrugsmaschen flexibel und unmittelbar reagieren können.“

Auch vor Einsatz der Lösung von ICO-LUX hat die HUK-COBURG Krankenversicherung bereits in Betrugsabwehr investiert: Durch stichprobenartige Prüfungen und der geschickten Schulung der Schadensachbearbeiter war es zwar ebenfalls möglich Betrugsfälle aufzudecken, eine flächendeckende und tiefgreifende Prüfung auf betrugsrelevante Muster, die komplex und zeitaufwändig ist, war nur in einem beschränkten Rahmen möglich. Bei einem Dokumentenaufkommen von mehreren tausend Belegen pro Tag ist eine moderne Softwarelösung notwendig, um eine ganzheitliche und systematische Betrugsabwehr zu gewährleisten und die Schadenregulierung zu unterstützen.

Die ICO-LUX-Software analysiert dazu die digitalisierten Dokumente auf Ebene des Layouts und Inhalts und nutzt Methoden der künstlichen Intelligenz, um Anomalien festzustellen. Hierbei findet automatisiert ein Abgleich mit Vergleichsdokumenten statt, wodurch Abweichungen von üblichen Mustern erkannt werden. So fällt beispielsweise auf, wenn ein Täter auf einer alten Rechnung das Datum verändert und diese neu einreicht, oder bei der Manipulation der Rechnung versehentlich das Logo des Rechnungsausstellers an eine unübliche Stelle setzt. Neben eingescannten Belegen kann die Technologie von ICO-LUX selbst Fotos mit schlechter Qualität analysieren, die bspw. per Smartphone-App eingereicht wurden. Genau dieses Thema stellte das Startup aus Jena am Anfang der Produktentwicklung vor echte Herausforderungen, wie Geschäftsführer Dr. Stefan Brechtken berichtet:

„Anfangs hielten wir das Projekt für recht einfach umsetzbar, weil es sich bei den Dokumenten, mit denen wir es zu tun hatten, ausschließlich um gescannte Belege handelt. Als wir die Software dann fertiggestellt hatten und auf echten Dokumenten testeten, waren die Ergebnisse ernüchternd.“

Grund hierfür war, dass die Kunden Dokumente inzwischen als Smartphone-Foto einreichen konnten, was zu einer deutlich schlechteren Qualität der Dokumente führte.

„Wir haben bei der weiteren Entwicklung dann einen besonderen Fokus darauf gelegt und sind nun in der Lage, auch mit Smartphone fotografierte Dokumente mit hoher Genauigkeit zu prüfen.“

Die Zusammenarbeit hat sich inzwischen als echter Erfolg herausgestellt: Die HUK-COBURG Krankenversicherung konnte inzwischen Betrug in siebenstelliger Höhe verhindern. Darunter waren auch Fälle, bei denen Versicherte seit mehreren Jahren gefälschte Dokumente eingereicht und die Versichertengemeinschaft dadurch um mehrere hunderttausend Euro betrogen haben.